Pflegerelevante Daten des Patienten und der Pflegeverlauf werden in der Patientenpflegedokumentation dokumentiert. Diese Patientenpflegedokumentation besteht aus
- dem Stammblatt,
- der Pflegeanamnese,
- der Pflegeplanung,
- dem Pflegebericht,
- dem Durchführungsnachweis/Leistungsnachweis
- dem Ärztliches Verordnungsblatt
- dem Formblatt der verordneten Arzneimittel
- dem Überleitungsbogen
Je nach Besonderheit des Einzelfalls werden weitere Formblätter hinzugefügt (z.B. Wundprotokollbogen, BZ- Kontrollbogen, Skalen etc.).
Die Dokumentationsunterlagen werden sach- und fachgerecht geführt und beim Patienten aufbewahrt. Somit sind sie allen an der Pflege und Therapie des Patienten beteiligten Personen jederzeit zugänglich.
Die Einhaltung des Datenschutzes und der Schweigepflicht ist gewährleistet.
Im Falle der geplanten Verlegung des Patienten, bzw. der Notfallverlegung des Patienten (z.B. Krankenhaus) bei gleichzeitiger Anwesenheit eines Mitarbeiters, wird der Überleitungsbogen mit den aktuellen Informationen über den Patienten an die aufnehmende Einrichtung weitergeleitet.
